Zusammenfassung
Zielsetzung Nach ersten Auswertungen des ALPPS-Registers mit insbesondere für zentrale Gallengangkarzinome
ernüchternden, perioperativen Ergebnissen wich die anfängliche Euphorie für dieses
Verfahren. Es ist somit angezeigt, das Konzept dahingehend zu modifizieren, die Invasivität
und hohe Komplikationsrate des Verfahrens zu reduzieren.
Indikationen Wir berichten nachfolgend über eine 72-jährige Patientin mit einem in die Segmente
4 b und 5 infiltrierend-wachsenden und metastasierenden Gallenblasenkarzinom. Bei
zu kleinem zukünftigen Restlebervolumen vor erweiterter Hemihepatektomie rechts planten
wir zur Hypertrophieinduktion eine laparoskopische partielle PVE-ALPPS.
Methode Nach unauffälliger Staging-Laparoskopie erfolgte in einem ersten Schritt die oberflächliche
Parenchymdissektion entlang des Lig. falciforme mittels Ultraschallschere. Kreuzende
tiefere Strukturen zu Segment 4 wurden mittels CUSA dargestellt und zwischen Clips
durchtrennt. Eine Parenchymbrücke von ca. 1 cm zwischen linkslateralen und linksmedialen
Segmenten blieb aus Sicherheitsgründen im Sinne einer partiellen ALPPS bewusst erhalten,
wobei alle größeren nach Segment 4 einstrahlenden Gefäße durchtrennt wurden. Der linke
Pedikel blieb in seiner Kontinuität erhalten. Eine komplettierende intraoperative
Pfortaderligatur im Sinne einer klassischen ALPPS unterblieb im Hinblick auf die Einhaltung
onkologischer Prinzipien vor geplanter hilärer Exploration im Rahmen der komplettierenden
Resektion. Anstatt dessen erfolgte eine portalvenöse Embolisation (PVE) der Segmente
5 – 8 am 1. postoperativen Tag nach partieller ALPPS. Nach ausreichener Hypertrophie
der Segmente 1 – 3 erfolgte die Komplettierung im Sinne einer minimalinvasiv durchgeführten,
erweiterten Hemihepatektomie rechts (Segmente 4 – 8) mit radikaler Lymphadenektomie
in Hybrid-Technik.
Schlussfolgerung Die Entfernung eines hepatisch infiltrierend-wachsenden und metastasierenden Gallenblasenkarzinoms
im Gesunden bestätigte sich histopathologisch – TNM (8. Edition) pT3 pN1(1/12) G3
R0 L0 V0. Die Patientin konnte am 8. postoperativen Tag nach erweiterter Hemihepatektomie
rechts ohne Majorkomplikationen entlassen werden. Ein vorliegendes Gallenblasenkarzinom
stellt aus unserer Sicht weder in Hinblick auf eine partielle ALPPS noch in Hinblick
auf ein minimalinvasives Vorgehen beider Eingriffe eine Kontraindikation dar.
Abstract
Objective After recent evaluations of the ALPPS registry, with perioperative results sobering
in particular for central bile duct carcinomas, the initial euphoria for this procedure
disappeared. It is thus desirable to modify the concept of reducing the invasiveness
and high complication rate of the procedure.
Indications Below we report a 72-year-old female patient with a gallbladder carcinoma locally
infiltrating and metastatic to segments 4 b and 5. Due to a too small future liver
remnant volume of segments 1 – 3 before planned extended right hemihepatectomy, we
planned a laparoscopic partial PVE-ALPPS for hypertrophy induction.
Methods Following an inconspicuous staging laparoscopy, the superficial parenchymal dissection
along the falciform ligament was performed using ultrasonic scissors. Crossing deeper
structures to segment 4 were visualized by CUSA and transected between clips. For
safety reasons, a parenchymal bridge of about 1 cm between left-lateral and left-medial
segments was consciously preserved in the sense of a partial ALPPS. The left pedicle
remained in its continuity with all the larger vessels radiating into segment 4; however,
being transected. A completing intraoperative portal vein ligation in the sense of
a classic, partial ALPPS was omitted with regard to oncological principles before
planned hilar exploration in the context of the completing resection. Instead, a portal
venous embolization (PVE) of segments 5 – 8 was scheduled for the 1st postoperative
day after partial ALPPS. After sufficient hypertrophy of segments 1 – 3, the completion
was performed in the sense of a minimally invasive extended right hemihepatectomy
(segments 4 – 8) with radical hilar lymphadenectomy in hybrid technique.
Conclusion The complete removal of a locally infiltrating and metastatic gallbladder carcinoma
was confirmed histopathologically – TNM (8th Edition) pT3 pN1 (1/12) G3 R0 L0 V0.
The patient was discharged on the 8th postoperative day after extended right hemihepatectomy
without major complications. Present gallbladder carcinoma is in our view a contraindication
neither with regard to a partial ALPPS nor with regard to minimally invasive partial
ALPPS and extended hepatectomy.
Schlüsselwörter ALPPS - PVE-ALPPS - laparoskopische Leberchirurgie - Gallenblasenkarzinom
Key words ALPPS - PVE-ALPPS - laparoscopic liver surgery - gallbladder cancer
